PLANOS DE SAÚDE E A COBERTURA PARA COVID-19


A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou Resolução Normativa de nº 453, publicada no Diário Oficial de 13 de março de 2020, em vigência desde a data de sua publicação, o qual passou a determinar as Operadoras de Plano de Saúde Suplementar a obrigatoriedade de cobertura para a realização de exame de detecção do COVID-19, para consultas com médico assistente, internações hospitalares, terapias e medicação para o combate e tratamento do vírus.

Nos termos da resolução normativa, no caso da existência de sintomas do COVID-19, precedido de indicação por médico assistente, passa a ser obrigatória a cobertura do plano para a realização de exames, seja para o segmento ambulatorial ou hospitalar.

Uma vez havendo a indicação médica o pedido do paciente/ segurado deverá ser atendido no prazo de 03 (três) dias.

É obrigação da Operadora de Plano se Saúde Suplementar, observada a existência de sintomas, precedido de prescrição médica, informar o paciente/ segurado acerca dos locais para atendimento e orientar dos riscos da contaminação com o fito de evitar a propagação do vírus.

No caso do paciente ter realizado os exames para a constatação da contaminação pelo novo vírus em entidade não credenciada ao Plano de Saúde Suplementar, observado o contrato, poderá exercer o direito de reembolso.

Tratando-se de urgência/emergência segue a regra já existente na Lei dos Planos de Saúde, o que por questão se salvaguarda da integridade física, não há como o paciente/ segurado aguardar a autorização ou a indicação de credenciado.

Nos termos da RN de nº 453/2020 os Planos de Saúde Suplementar não podem negar a cobertura, salientando-se que não há necessidade de internação hospitalar para a realização dos exames, podendo ser no segmento ambulatorial, cuja cobertura é obrigatória.

Desta feita, as Operadoras de Plano de Saúde poderão negar a cobertura pela ausência de indicação médica ou na hipótese de fundada dúvida, desde que devidamente justificada, por exemplo, por meio de laudo médico (auditor/perito), sobre a prescrição do médico assistente.

Evidente que esta última hipótese encontra barreira na urgência da medida, não podendo aguardar que o paciente/ segurado seja submetido à realização de perícia pelo médico auditor.

Portanto, na prática o Plano de Saúde deverá autorizar a cobertura no prazo estabelecido na RN de nº 453/2020 e, caso afastado o diagnóstico para COVID-19 e perturbar dúvida sobre a prescrição médica, buscar a via judicial para reaver os valores.


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